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SANIDAD CANINA

* La Salud Canina

Fluidoterapia

 

Cristina Fragío Arnold. Hospital Clínico Veterinario.  Dpto. Patología Animal II.  Facultad de Veterinaria de Madrid

 

DISTRIBUCIÓN ORGÁNICA DE FLUIDOS

 

     La cantidad total de fluidos que existe en el organismo es el 60% del peso corporal.

     Los fluidos orgánicos se distribuyen en tres compartimentos: intravascular (2/3 del total), intersticial e intracelular (1/3 del total sumados los dos) (Fig-1). Estos tres compartimentos están separados por membranas, que son totalmente permeables al agua y a los pequeños iones (como sodio, potasio, etc). La distribución del agua a través de estas membranas viene determinada por la presión hidrostática (si aumenta la presión hidrostática de un compartimento, el agua tenderá a salirse de ese compartimento) y por el gradiente osmótico que exista a cada lado de la membrana (la presión osmótica de los tres compartimentos está en equilibrio en condiciones normales; pero cuando aumente la presión osmótica de alguno de los compartimentos, el agua pasará de los de menor a los de mayor presión osmótica). El principal contribuyente a la presión osmótica es el sodio; por lo tanto, los aumentos o descensos de sodio inducen cambios en la presión osmótica que provocarán salida/entrada de agua de un compartimento a otro. Así por ejemplo, la hipernatremia provoca el paso de fluídos de los comp. Intersticial e incluso intracelular al interior de los vasos sanguíneos.

 

     En cambio, las membranas que separan estos tres compartimentos no son tan permeables a otro tipo de moléculas, como por  ejemplo  los coloides; estos coloides son moléculas de alto peso molecular (proteínas, como fundamentalmente la albúmina)  que se mantienen a concentraciones más altas en el espacio intravascular que en el intersticial, siendo los principales responsables de mantener la presión oncótica del plasma. Por consiguiente, la disminución de la concentración de coloides plasmáticos (hipoalbuminemia) inducirá reducciones en la presión oncótica del plasma con respecto a la del intersticio, provocando así la salida de fluidos intravasculares al compartimento intersticial (edema).

 

Fig-1:  Distribución de orgánica de fluidos

 

DESHIDRATACION (DH):

 

     Recordemos que el contenido total de agua del organismo (litros):  es el  60%  del peso corporal (kg)

 

     Las pérdidas de agua (deshidratación) suelen empezar a partir del compartimento intravascular; la disminución del volumen intravascular se intenta reponer con agua procedente del comp. Intersticial, y si esta deshidratación intersticial llega a ser muy severa, también acabará produciendo deshidratación del compartimento intracelular. De esta forma, una deshidratación que empieza siendo intravascular puede terminar siendo también intersticial  e incluso intracelular si no instauramos una fluidoterapia adecuada, ya que el agua se mueve libremente de un compartimento a otro

 

Detección /estimación del grado de DH:

 

1.    DH general :   Pérdida aguda de peso corporal  (¯ 1 kg = ¯ 1 litro )

2.    DH intracelular : Disminución del nivel de consciencia

3.    DH intersticial: Pérdida elasticidad cutánea®

-          Retraso en recuperación pellizco piel ® 4%

-          Idem + mucosas secas ® 6-8% (orina concentrada, quizás oliguria)

-          Idem + oliguria severa + síntomas graves ® > 8-10%

 

# OjO:                         Animales obesos ® mantienen más elasticidad cutánea a pesar de DH

Animales caquécticos ® poca elasticidad cutánea aunque no estén DH

 

4.    DH intravascular: Hemoconcentración (­ Hematocrito, ­ Proteínas Totales)

       Si la ¯ de la volemia es importante ®

-          Taquicardia

-          Vasoconstricción periférica: Pulso débil, ­ TRC, mucosas pálidas, extremidades frías

 

·       Orina en DH: Densidad  siempre debe estar ­ (si no está ­ en DH > 5%, existe alteración renal)

 

En general:     DH > 15% ®incompatible con la vida

            DH > 10% ® es una emergencia, corregir con fluidoterapia agresiva

DH entre 5-10% ® da síntomas claros, hay que corregirla

DH < 4% ® No da síntomas

 

Causas de deshidratación

 

1.    Reducción de la ingestión de agua

2.    Aumento de las pérdidas de agua por:

-          Orina (poliuria)

-          Aparato digestivo (vómitos, diarrea)

-          Aparato respiratorio (jadeo excesivo, hipertermia)

-          Piel (quemaduras, exceso sudoración/exudación)

-          Hipersalivación

-          ( Hemorragias ® Pérdida aguda de volemia, no DH )

 

SOLUCIONES PARA FLUIDOTERAPIA:

 

     Las dividimos en dos grandes grupos: Cristaloides y Coloides

Cristaloides

 

     Contienen electrolitos y otros solutos de pequeño tamaño que difunden libremente por  los tres compartimentos orgánicos de líquido (espacio vascular, espacio intersticial, espacio intracelular).

 

     Se clasifican en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en función de su osmolaridad con respecto a la del plasma (es decir, en función de si su contenido en Na+ es igual, inferior o superior al del plasma) (ver tabla-1)

 

Isotónicos

 

     Contienen cantidades de sodio equivalentes a las existentes en plasma (aprox. 145 mEq/l). Difunden muy rápidamente al espacio intersticial (al cabo de unos 30 minutos de su administración IV, sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen total administrado; el resto ha pasado al espacio intersticial).

 

-          Ejemplos: Ringer Lactato, NaCl 0.9%

-          Utilidades: Son las soluciones de reemplazo por excelencia (para restaurar la volemia). Son baratas, y se pueden administrar en grandes cantidades sin demasiados riesgos (salvo en cardiopatías, insuf renal anúrica)

-          Inconvenientes: No son buenos expansores del plasma, por lo que hay que administrar volúmenes muy grandes en estados de hipovolemia (peligro de hemodilución importante) y a intervalos frecuentes porque difunden muy rápido al espacio intersticial.

 

Hipotónicos

 

     Contienen cantidades de sodio inferiores a las existentes en plasma. El volumen administrado en espacio vascular se excreta muy rápidamente en orina, y también puede penetrar muy rápidamente al espacio intracelular (permanecen muy poco tiempo en espacio vascular).

-          Ejemplo: Dextrosa al 5%

-          Utilidades: Util como diurético osmótico débil,  para reducir niveles de sodio plasmáticos en casos de hipernatremia, y cuando  sea conveniente emplear un fluído que no contenga sodio (cardiopatías). Son los fluídos más indicados para reponer pérdidas de agua que no se acompañen de pérdidas de electrolitos (como pej. Imposibilidad para beber, diabetes insípida, hipertermia)

-          Inconvenientes: NO SIRVE como solución de reemplazo para restaurar la volemia en casos agudos de hipovolemia (=NO SIRVE para terapia del shock), ya que no es nada buena expansora del plasma, y los volumenes que habría que administrar inducirían intoxicación acuosa (riesgo de edema celular)

 

Hipertónicos

 

     Poseen osmolaridad superior a la del plasma. Por eso al infundirlas en el espacio IV aumentan rápidamente la presión osmótica provocando la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular.

-          Ejemplo: Solución NaCl al 7.5% (y también las soluciones con glucosa 10-50%)

-          Utilidades:

·         Solución NaCl al 7.5% : Mejor expansor del plasma que los cristaloides isotónicos; aumenta la volemia más rápidamente que estos últimos administrando volúmenes mucho menores. Esto hace que sea un fluido especialmente útil para restaurar la volemia rápidamente en animales de gran tamaño, o bien en clínica ambulante.

·         Soluciónes hipertónicas de glucosa: Son útiles para inducir diuresis osmótica en problemas renales oligúricos, y pueden ser útiles como fuente energética.           

-          Inconvenientes: Solución NaCl al 7.5% : Riesgo de aumentos excesivos de sodio y cloro plasmáticos, y de aumento excesivo de osmolaridad plasmática (es un fluido hiperosmótico). No son de ninguna utilidad para corregir deshidratación ya que, al atraer agua de otros compartimentos al intravascular pueden agravar aún más la deshidratación. Por este mismo motivo también contraindicados en hemorragias activas (pueden agravar el sangrado).

 

     Su administración debe ir seguida de un cristaloide isotónico para rehidratar el intersticio.

 

Coloides

 

     Contienen moléculas de mayor tamaño que los cristaloides (proteínas ó polisacáridos sintéticos), que se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular que los cristaloides (dependiendo del tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas de su administración intravascular todavía permanece al menos un 80% dentro de los vasos). Al permanecer más tiempo dentro del espacio vascular,  la restauración de la volemia se mantiene durante más tiempo que con los cristaloides. Además,  al ser moléculas de gran tamaño que aumentan la presión oncótica del plasma, son muy buenos expansores del plasma (provocan la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular), por lo que son suficientes volúmenes más pequeños para restaurar la volemia más eficazmente que con los cristaloides.

 

-          Ejemplos:

 

·         Dextrano-40 (PM medio= 40.000D)

·         Dextrano-70 (PM medio = 70.000D) (Dextranorm salinoâ)

·         Gelatinas (PM medio = 35.000D) (Gelafundinaâ, Hemoceâ)

·         Hidroxialmidones (PM medio= 40.000 - 100.000D) (Hemohesâ)

·         Plasma (PM medio = 120.000D)

·         Sangre Completa

 

-          Utilidades: Restauran la volemia de manera más rápida y más prolongada que los cristaloides. Están especialmente indicados cuando Hcto< 25% y/o PT < 4g/dl (en estos casos la hemodilución que provocaría la administración de grandes volúmenes de cristaloides reduciría en exceso los valores de Hcto y PT ). Más indicados que cristaloides en algunas  cardiopatías/edema pulmón.

Administrar siempre conjuntamente cristaloides isotónicos para rehidratar el intersticio (por cada parte de coloide administrar 1-2 partes de cristaloide, según necesidades).

Su permanencia en el espacio vascular y por tanto su efecto oncótico depende del tamaño de sus moléculas; cuannto más grandes , más tiempo permanecen en el espacio vascular (Hidroxialmidones> Dextranos> Gelatinas).

 

-          Inconvenientes: Son bastante más caros que los cristaloides. Pueden provocar problemas en la coagulación de la sangre (Dextranos> Hidroxialmidoneslmidones> Gelatinas), y provocar insuficiencia renal aguda (sobre todo el Dextrano-40). Aunque no se han descrito en veterinaria, puede existir riesgo de reacciones anafilácticas (sobre todo con dextranos). El mejor coloide es el plasma, pero es muy difícil de conseguir.

 

Tabla 1.   Soluciones cristaloides y aditivos de uso frecuente

 

Solución

Na+

K+

Cl-

Ca++

Ioni-zado

anióntipo HCO3-

Glucosa

g/l

Osmolaridad

mOsm/l

Soluciones de reemplazo

pH

Ringer Lactato

 

130

4

109

3

28

Lactato

0

276

6,5

Cloruro sódico 0.9%

154

0

154

0

0

0

308

5,5

Soluciones de mantenimiento

 

Esterofundina B

54

24

51

5 Mg++

25 (lactato)

50

443

5,2

Mezcla: R-L + Dext. 5% +

KCL (18mEq/l)

64

20

72

1,5

14 (lactato)

25

309

 

Soluciones que aportan agua libre

 

 

Glucosado 5%

 

0

0

0

0

0

50

278

4,5

Soluciones hipertónicas

Cloruro sódico 7.5%

1283

0

1283

 

 

 

2567

Aditivos y soluciones especiales

Glucosa 50%

0

0

0

0

0

500

2780

Manitol 20%

0

0

0

0

0

200 (manitol)

1098

NaHCO3 8.4%

1000

0

0

0

1000

bicarbonato

0

2000

KCl 2M

0

2000

2000

0

0

0

4000

 

 

 

 

 

 

 

 

Plasma

 

140-155

4-5.5

100-115

5

20-25

bicarbonato

0.8-1.2

300

Orina

 

40-60

15-20

 

 

 

 

 

Nota: Los iones están expresados en mEq/l

 

DISEÑO DE UN PLAN DE FLUIDOTERAPIA

 

     La cantidad de fluidos que tenemos que administrar al paciente resulta de la suma de:

[ Volumen a reponer + Volumen de mantenimiento diario +  Pérdidas anormales]

(ó pérdidas continuas normales)

 

Volumen a reponer

 

     Se calcula en función del grado de  deshidratación (que solemos estimar por el grado de elasticidad cutánea):

 

   % Deshidratación x peso (kg) x 10 = volumen a reponer (en ml)

 

Ejemplo:

 

Perro de 20 kg de peso, con una deshidratación del 5%

El volumen a reponer será:    5 x 20 x 10 = 1000 ml

 

     Tiempo para reponer este déficit de volumen:  ideal 24 horas. (si no puede ser en 24 horas, al menos que sea en el mayor tiempo posible para que la rehidratación sea adecuada)

 

Volumen de mantenimiento (ó pérdidas continuas normales)

 

     Si el paciente no va a beber ni comer durante la fluidoterapia, debemos administrarle en esta terapia el volumen de fluídos que el animal pierde diariamente de manera fisiológica (= pérdidas contínuas normales). Estas pérdidas normales se producen mayoritariamente por la orina (2/3 del total), y también por la transpiración y respiración (1/3 del total).

 

     En total, estas pérdidas contínuas normales son de 50-75 ml/kg/día (los valores superiores son para animales de tamaño pequeño, y los valores inferiores para animales de tamaño grande).  Algunos autores piensan que estas cifras son excesivas, y recomiendan un rango de 40-60 ml/kg/día, o mejor aún, calcular el volumen de mantenimiento aplicando la siguiente fórmula:  [ 30 x peso (kg) ] + 70 = ml/día  (especialmente recomendado en perros de tamaño grande)

 

Ejemplo:

 

     En el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 20 kg de peso), las pérdidas diarias normales serán de aproximadamente 60 ml/kg , es decir, un total de 1200 ml al día.

 

Perdidas continuas  anormales

 

     En algunos pacientes, además de las pérdidas normales por orina y transpiración/respiración (=pérdidas contínuas normales), se producen pérdidas adicionales de fluídos por ejemplo por vómitos o diarreas (= pérdidas contínuas anormales).

 

     Por regla general, desconocemos cuáles van a ser las pérdidas contínuas anormales a lo largo del día cuando nos ponemos a diseñar nuestro plan de fluidoterapia. Tenemos pues dos posibilidades para incluir estas pérdidas en nuestro protocolo de fluidoterapia: en primer lugar, podemos no incluirlas inicialmente y añadirlas más tarde, tras haber observado al paciente durante unas horas y haber medido cuáles son sus pérdidas reales, o bien podemos estimar cuáles van a ser esas pérdidas en función de la historia del paciente, y ajustar el volumen exacto según la evolución.

 

Ejemplo:

 

     Imaginemos que  el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 20 kg de peso), tiene diarrea (sin vómitos), con una frecuencia de aprox. 10 deposiciones al día, cada una con un volumen aproximado de 20 ml. Las pérdidas contínuas anormales en este paciente serían de 200 ml al día.

 

Resumen del ejemplo:

 

     El volumen definitivo de fluídos que debemos administrar  en el ejemplo que hemos estado viendo sería:

Volumen a reponer:                           1000 ml

Volumen de mantenimiento diario     1200 ml

Pérdidas anormales                          200 ml

TOTAL                                                           2400 ml                                                                    

(para 24 horas, asumiendo que no va a beber ni comer mientras dure la terapia)

 

QUÉ FLUIDO UTILIZAR ?

 

Volumen a reponer

 

     Las pérdidas por deshidratación se producen en principio a partir del compartimento intravascular, por lo que la composición del volumen "perdido" es prácticamente igual a la del plasma.

     Por consiguiente, la solución indicada para reponer este déficit debe tener concentraciones de sodio, potasio y cloro similares a las existentes en el espacio extracelular. Estas soluciones se llaman soluciones de reemplazo.

 

     Dentro de este grupo se incluyen cristaloides como el Ringer Lactato y la solución NaCl 0.9% (ver tabla 1 ).

 

     Por otra parte, la mayoría de las alteraciones que ocasionan deshidratación se acompañan de un cierto grado de acidosis metabólica, por lo que muchas veces sería todavía mejor que la solución de reemplazo tuviera además un anión semejante al bicarbonato (bicarbonato, lactato, gluconato o acetato). Este es el caso por ejemplo del Ringer Lactato, que es en casi todos los casos la mejor solución de reemplazo para reponer el volumen que ha perdido el paciente.

 

     Siempre que sea posible, resulta muy útil determinar los niveles de potasio, sodio y bicarbonato del paciente para poder corregirlos adecuadamente .

 

Pérdidas contínuas normales

 

     Los fluidos que deben administrarse para reponer las pérdidas contínuas normales son diferentes de  los que usamos como soluciones de reemplazo. La concentración de sodio en la orina y otros fluidos incluídos dentro de las “pérdidas contínuas normales”, es de 40-50 mEq/l. La concentración de potasio en estos mismos fluidos es de  15-20 mEq/l. Por consiguiente, si administramos una solución de reemplazo para compensar estas pérdidas (por ejemplo Ringer Lactato), podemos provocar una hipernatremia y una hipopotasemia, ya que el contenido de sodio de estas soluciones es mucho mayor que las pérdidas, y el de potasio mucho menor.

 

     Por eso, las soluciones adecuadas para reponer las pérdidas contínuas normales deben contener  concentraciones de sodio (y cloro) menores a las plasmáticas, y concentraciones de potasio superiores a las plasmáticas. Estas son las que llamamos soluciones de mantenimiento.

 

     Existen en el mercado soluciones de mantenimiento perfectamente equilibradas a este fin (Esterofundina-BÒ, Plasmalyte 56Ò).

 

    Otra posibilidad consiste en “fabricar” nuestra propia solución de mantenimiento; para ello, podemos utilizar la solución de Ringer Lactato (o cualquier otra de reemplazo) diluída a partes iguales con Dextrosa al 5% (para reducir su concentración de sodio y cloro), y suplementando esta mezcla con potasio (15-20 mEq/l). Con esta mezcla "casera" obtenemos una solución de mantenimiento perfectamente equilibrada (mantener asepsia durante preparación!!).

 

     En cualquier caso, la concentración de potasio que debe contener la solución de fluidoterapia dependerá de la concentración plasmática del paciente; la cantidad exacta a suplementar aparece en la tabla-2.

 

     Importante: Cuando estemos administrando potasio por vía IV, nunca debemos administrarlo a una velocidad superior a 0.5 mEq/kg/hora ya que podríamos inducir arritmias cardiacas.

 

Tabla-2 Suplementos de potasio en las soluciones de fluidoterapia: [casi siempre suplementamos el potasio en forma de KCl, viales 2M (= 2mEq/ml) ]

 

Concentración plasmática de potasio (estimada subjetivamente)

Concentración plasmática de potasio (mEq/l)

 

Concentración de potasio recomendada en la solución de fluidoterapia (mEq/l)

Velocidad máxima de infusión  (ml/kg/hora)

(para no exceder 0.5 mEq/kg/hora)

Aumentada

 > 5.0

0

 

Normal

3.5 a 5.5

20

25

Disminuída

·       Leve

·       Moderada

·       Severa

 

3 a 3.5

2.5 a 3

2 a 2.5

< 2

 

25

40

60

80

 

18

12

8

6

 

Pérdidas continuas anormales

 

     Las pérdidas contínuas que se producen por transudación al interior de cavidades orgánicas, a los tejidos o a través de quemaduras, inducen pérdidas electrolíticas equilibradas, por lo que deben ser repuestas con soluciones de reemplazo (Ringer Lactato o equivalente). Sin embargo, cuando las pérdidas contínuas se produzcan por vómitos, diarrea o diuresis, deberán ser repuestas con una solución de reemplazo suplementada con potasio (10-20 mEq/l).

 

     En cualquier caso, el tipo de fluido más indicado dependerá del tipo exacto de pérdida; así, en las distintas patologías existen diferentes indicaciones de fluidos. Las más frecuentes aparecen en la tabla-3

 

ADMINISTRACIÓN DE LOS FLUÍDOS

 

Vías de administración

 

     Podemos utilizar múltiples vías para administrar la fluidoterapia: intravenosa, intraósea, subcutánea, oral, o incluso intraperitoneal.

 

     Por regla general, recurrimos a la vía intravenosa ya que es de efectos rápidos y fiables (utilizando catéteres IV o palomillas).

 

     Los fluidos pueden administrarse en venas centrales o periféricas. Podemos utilizar las venas periféricas siempre que el fluido tenga una osmolaridad inferior a 600 mOsm/l; los fluidos que tengan una osmolaridad superior a 600-700 mOsm/l deben administrarse en una vena central, ya que pueden provocar flebitis y trombosis en venas periféricas. Los catéteres endovenosos que vayamos a dejar en posición durante un tiempo, deben ser introducidos de manera aséptica y protegidos convenientemente mediante un vendaje.

 

     En muchas ocasiones no podemos utilizar la vía IV por una u otra razón. En estos casos podemos recurrir a la vía subcutánea, que suele ser bien tolerada. El inconveniente de esta vía es que los efectos son más lentos, y muchas veces es menos eficaz que la vía intravenosa por la absorción insuficiente de los fluidos (pacientes con deshidratación o vasoconstricción severas); además, la vía subcutánea siempre entraña cierto riesgo de infección. También podemos administrar los fluidos en varias tomas diarias por vía oral o a través de un tubo gástrico, siempre y cuando el tracto gastrointestinal esté intacto. Otra posibilidad es la vía intraperitoneal, con ventajas e inconvenientes similares a los de la vía subcutánea y con el riesgo añadido de poder lesionar o perforar algún órgano abdominal. Cuando el tamaño del paciente sea tan pequeño que no permita el acceso a una vena, podemos utilizar la vía intraósea; para acceder a la cavidad intramedular en animales jóvenes, podemos utilizar una aguja hipodérmica normal, mientras que en adultos necesitaremos una aguja para punción de médula ósea ó bien una aguja para punción espinal (ambas son agujas largas, gruesas y con un fiador interno metálico para evitar su obstrucción por partículas óseas). Los puntos más adecuados para la administración intraósea de fluidos, son la cresta ilíaca, la prominencia proximal del húmero, la tibia proximal o la fosa trocantérea del fémur.

 

Velocidad de infusión

 

     De manera general, la velocidad de infusión IV para una fluidoterapia de mantenimiento a corto plazo es de 5-10 ml/kg/hora.

 

     En casos de hipovolemia severa, la velocidad puede llegar hasta 90-100ml/kg en bolo IV; por el contrario, en pacientes con riesgo de desarrollar sobrecarga de volumen (cardiópatas sobre todo), debemos reducir la velocidad a 3-5 ml/kg/hora, sin sobrepasar un total de 30-35 ml/kg/día.

    

     Ejemplo: Un paciente de 20 kg que debe recibir un total de 2400 ml al día. La velocidad de infusión normal es 10ml/kg/h, así que puedo infundir 200 ml/hora, con lo cual habré completado la infusión en 12 horas.

 

     Otra opción que resulta más recomendable cuando utilicemos la vía intravenosa o intraósea, es calcular la dosis total de fluidos a administrar, y dividirla por el número de horas que queremos invertir para completar la terapia. El producto obtenido es la cantidad de ml/hora a la que debemos infundir los fluídos.

 

     Ejemplo: Supongamos que en el ejemplo anterior quiero completar la infusión de fluídos en 10 horas; (2400 ml/ 10horas = 240 ml/hora), así que lo que tengo que hacer es administrar los fluídos a 240 ml/hora. Siempre que esta cifra no exceda demasiado la velocidad de mantenimiento recomendada (10 ml/kg/hora), no tendremos problemas.

 

     En cualquier caso, lo ideal es ampliar el plazo de infusión al máximo posible, para así dar tiempo al paciente para distribuir y utilizar eficazmente los fluidos y electrolitos que está recibiendo. Cuanto mayor sea la velocidad de administración de los fluidos, mayor será la cantidad que se pierde por orina y que por tanto no puede aprovechar el paciente.

    

Sistemas de infusión

 

     Existen dos tipos de sistemas de infusión para fluidoterapia: los más habituales son los de adultos, que suministran 15 ó 20 gotas por ml, según el modelo. En segundo lugar existen los sistemas pediátricos, que suministran 60 gotas por ml.

 

     Es importante saber qué tipo de sistema estamos utilizando, para así poder ajustar bien la velocidad de infusión. Para calcular la velocidad de infusión en gotas/min:

 

(veloc. infusión en ml/hora) ¸ 60 (min) x (gotas/ml del sist.infusión) = gotas/min

 

     Ejemplo: Si quiero administrar a mi paciente 200 ml/hora, y estoy utilizando un sistema de infusión de 20gotas/1ml ® 200 ¸ 60 x 20 = 66 gotas/min

                       

     En este ejemplo debo infundir a razón de 66 gotas por min, es decir, aproximadamente 1 gota por segundo.

 

 

Tabla 3. Perdidas de electrolitos y fluidos recomendados en algunos procesos patológicos

 

Alteración

Principales pérdidas

Consecuencia

Fluído recomendado

Vómito

(gástrico + duodenal)

H2O , H+,  Cl- , K+ ,HCO3- (Na+)

Depleción mixta

Acidosis metabólica

Ringer Lactato

Vómito  gástrico puro (obstrucción pilórica)

H2O , H+,  Cl- , K+

Depleción mixta

Alcalosis metabólica

NaCl 0.9%

(+ KCl 10-20 mEq/l)

Diarrea

H2O , H+,  Cl- , ,HCO3- , Na+ , K+ ®(más en crónicas)

Depleción mixta

Acidosis metabólica

Ringer Lactato

(+ NaHCO3 si hay

acidosis severa)

(+ KCl 10-20 mEq/l si es crónica)

Fallo Renal                                anúrico/oligúrico

 

Obstrucción uretral

Rotura vejiga orina

Acúmulo de K+ y H+

Hiperpotasemia

Acidosis metabólica

NaCl 0.9%

ó

Ringer Lactato

(+ NaHCO3 si hay

acidosis severa y/o hiperpotasemia muy severa)

Trasudación:

·        Exterior (quemaduras)

·        Interior (peritonitis, pancreatitis)

Pérdida de plasma

Shock hipovolémico

Ringer Lactato

(Fluidoterapia de shock en casos severos)

Hemorragias

Pérdida de sangre entera

Shock hipovolémico

Fluidoterapia de shock

(Ringer Lactato, Coloides, Sangre)

 

 

ALTERACIONES ELECTROLITICAS MAS IMPORTANTES

 

Alteraciones del potasio (Valores normales: 4-5.5 mEq/l)

 

     En condiciones fisiológicas, la mayoría del potasio contenido en el organismo se localiza en el espacio intracelular (140 mEq/l), mientras que la concentración extracelular es mucho menor (4 mEq/l).

Hiperpotasemia

 

     La hiperpotasemia disminuye las fases de despolarización y aumenta las fases de repolarización de las cálulas musculares (incluyendo las del corazón). Esto ocasiona alteraciones muy características en el ECG (reducción de todas las ondas correspondientes a la despolarización, y por el contrario aumento de las ondas correspondientes a fase de repolarización): ondas T altas y estrechas, ondas P pequeñas, complejos QRS anchos y bradicardia.

 

     Las causas más frecuentes de hiperpotasemia son: insuficiencia renal oligúrica/anúrica, hipoadrenocorticismo, y causas yatrogénicas. Debemos recordar que encontraremos falsas elevaciones del potasio cuando transcurra mucho tiempo entre la toma de la muestra y su procesamiento en el laboratorio.

 

     Para decidir si una situación de hiperpotasemia está poniendo en peligro la vida del paciente, no debemos basarnos únicamente en los valores plasmáticos de potasio, sino sobre todo en el ECG; por muy alto que esté el potasio, si no está ocasionando alteraciones significativas en el ECG, podemos optar por una terapia bastante conservadora para reducir ese potasio (administrar por vía IV fluídos pobres en potasio, como pej. ClNa 0.9% o incluso Ringer Lactato que al ser alcalinizante provoca la entrada del potasio plasmático al interior de las células reduciendo así sus niveles en sangre). Sin embargo, siempre que detectemos alteraciones evidentes en el ECG en un animal con hiperpotasemia, debemos instaurar una terapia de emergencia para reducir los niveles de potasio. Si las alteraciones cardíacas están poniendo en peligro inminente la vida del animal (generalmente cuando potasemia > 9.5-10 mEq/l) , debemos administrar calcio (0.2 ml/kg de CaCl al 10%, ó 0.6 ml/kg de gluconato cálcico al 10%, por vía IV); los efectos del calcio para combatir la hiperpotasemia son inmediatos pero de muy corta duración.

 

     Si las alteraciones cardiacas son importantes pero el peligro de muerte no es inminente (generalmente cuando potasemia 8-9.5 mEq/l), el tratamiento más indicado consiste en la administración de insulina y glucosa (0.1-0.25 UI insulina/kg en bolo IV, seguido de glucosa 0.5-1.5 g/kg en infusión IV a lo largo de 2 horas). Otra alternativa de tratamiento en este caso es la administración de bicarbonato sódico (2-3 mEq/l IV, a lo largo de 20-30 min, ya que las situaciones de alcalosis provocan la entrada del potasio al interior de las células).

 

Hipopotasemia

 

     La hipopotasemia provoca hiperpolarización de las membranes (parálisis eléctrica), y reduce la permeabilidad celular al potasio (reduce las fases de repolarización y aumenta las fases de despolarización). La hipopotasemia provoca debilidad muscular generalizada , y las alteraciones en el ECG que puede inducir son las opuestas a las descritas para la hiperpotasemia (aunque las alteraciones electrocardiográficas nunca son tan frecuentes ni severas como en los casos de hiperpotasemias).

 

     Las causas más frecuentes de hipopotasemia son: pérdida excesiva de potasio (vómitos, diarreas, diuresis), deshidratación, e ingesta insuficiente de potasio (ayuno).

 

     (Otras causas menos frecuentes pueden ser hipocloremia, hiperadrenocorticismo, alcalosis metabólica/respiratoria, administración excesiva de bicarbonato, administración excesiva de beta2 agonistas)

 

     El tratamiento de la hipopotasemia consiste en la administración de potasio (ver tabla)

 

     Para determinar si existe o no hipopotasemia en un paciente, nos basamos en la concentración sérica o plasmática de potasio, asumiendo que las pérdidas intracelulares y extracelulares de potasio son proporcionales.

 

     Cuando podamos medir la concentración plasmática de potasio, administraremos las cantitades de potasio que se detallan más abajo (ver tabla). Cuando no sea posible medir el potasio, realizaremos una estimación aproximada del grado de hipopotasemia basándonos en el historial del paciente: 1) magnitud y duración de la pérdida de potasio, 2) duración de la deficiencia nutricional, ó 3) magnitud de la deshidratación.  También debemos asumir siempre la existencia de una hipopotasemia severa en pacientes con cetoacidosis diabética (incluso cuando los niveles plasmáticos de potasio no sean demasiado bajos), que además siempre se agravará cuando se instaure la terapia con insulina y glucosa. Cuando estimemos que la hipopotasemia es leve, moderada o severa, debemos añadir de 0 a 40 mEq de potasio por cada litro de solución de reemplazo respectivamente (ver tabla).

 

      Cuando administremos cantidades elevadas de potasio, debemos monitorizar el ECG del paciente para prevenir/detectar situaciones de hiperpotasemia yatrogénica.

 

     Nunca debemos administrar el potasio a una velocidad superior a 0.5 mEq/kg/hora.

 

Alteraciones del sodio (Valores normales: 140-155 mEq/l)

 

     En condiciones fisiológicas, el sodio es bombeado hacia el exterior de las células mediante la bomba intercambiadora sodio-potasio. Gracias a este mecanismo, las concentraciones extracelulares de sodio son siempre superiores a las intracelulares.

 

Hipernatremia

 

     Las causas más frecuentes de hipernatremia son: reducción de la pérdida gastrointestinal de sodio, y causas yatrogénicas.

 

     La mayoría de las alteraciones del sodio son discretas, y se suelen solucionar por sí mismas cuando corregimos la enfermedad de base y la volemia. Empezaremos la terapia administrando fluidos de reemplazo, y solamente instauraremos una terapia específica para la alteración del sodio si se mantiene la hipernatremia tras 24 horas de fluidoterapia.

 

     Nunca debemos corregir la hipernatremia  demasiado rápido, ya que podríamos provocar “intoxicación acuosa” (las células más afectadas serían las del SNC).  El fluído de elección para tratar la hipernatremia es la Dextrosa al 5%, a la velocidad adecuada para reducir el sodio a razón de 1 mEq/hora (en la mayoría de los pacientes la velocidad óptima es 3.5 ml/kg/hora).

 

Hiponatremia

 

     El tratamiento específico de la hiponatremia consiste en administración de cantidades adecuadas de solución salina hipertónica. Nunca debemos corregir la hiponatremia demasiado rápido por riesgo de provocar alteraciones cerebrales.

 

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

 

     El factor clave para mantener el equilibrio ácido-base del organismo, consiste en mantener la concentración de hidrogeniones (pH) dentro de los límites normales.

 

     Existen dos componentes encargados de mantener el pH dentro de los valores normales: el componente respiratorio y el componente metabólico. El componente respiratorio mantiene el pH regulando la eliminación de CO2. El componente metabólico regula el pH a través de todos los mecanismos no-respiratorios que producen o consumen ácidos y bases en el organismo (fundamentalmente a nivel renal). Por regla general, se considera que la concentración sanguínea de bicarbonato refleja el estado del componente metabólico del equilibrio ácido-base. Otros índices igualmente válidos son la concentración total de CO2 en sangre, y el déficit de bases (este último constituye el índice más fiable).

 

Acidosis metabólica

 

     Las causas principales de acidosis metabólica pueden ser la pérdida de bicarbonato ó la retención de hidrogeniones.

 

-          Diarrea

-          Vómito con reflujo duodenal

-          Insuficiencia Renal oligúrica

-          Acidosis por dilución (administración de cantidades excesivas de solución salina, por ejemplo)

-          Acidosis láctica (por hipoxia tisular)

-          Cetoacidosis

 

     En la mayoría de los casos, las acidosis metabólicas moderadas se corrigen simplemente administrando una solución de reemplazo ligeramente alcalinizante (como Ringer Lactato). Cuando el paciente sufra una acidosis metabólica severa, será necesario administrar bicarbonato como tratamiento específica para la acidosis.

 

     Casi siempre utilizaremos bicarbonato sódico; existen soluciones comerciales de NaHCO3 1 Molar  (al 8,4%, con 1 mEq/ml), y también 1/6 Molar (al 1,4%, con 1mEq/6ml).

 

     La cantidad de bicarbonato a administrar  (en mEq)  la podemos calcular de diversas formas:

 

1.      Si podemos determinar en el laboratorio los valores sanguíneos de bicarbonato, CO2 total ó déficit de bases , aplicaremos la fórmula:

Empezar administrando la mitad de los mEq calculados, y reevaluar

 [Déficit de bases ó  de HCO3-] x 0.3 x peso(kg)

ß

                        = mEq de NaHCO3 a administrar

 

 

2.      Por desgracia, lo más frecuente es que no podamos determinar los valores sanguíneos de bicarbonato.

En este caso, hay que estimar subjetivamente el grado de acidosis que sufre el paciente, y administrar de 1 a 5 mEq/kg de bicarbonato según la severidad de la acidosis:

-          Acidosis leve ® 1-2 mEq/kg

-          Acidosis moderada ® 2-3 mEq/kg

-          Acidosis severa ® 3-5 mEq/kg

 

     OjO  ®  Siempre debemos administrar el bicarbonato a lo largo de 20-30 minutos, para no inducir alcalosis ni hipotensión.

 

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