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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Oftalmológicas

Patologías de los Párpados

 

Elisa González Alonso-Alegre y Alfonso Rodríguez Álvaro. Hospital Clínico Veterinario (Oftalmología). Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

 

 

RECUERDO ANATÓMICO

 

     Los párpados son repliegues mucocutáneos situados delante del globo ocular y que se continúan con la piel de la cara. Debido a su estructura, pueden verse afectados por los mismos procesos patológicos que afectan a la piel.

    

     Las funciones de los párpados son múltiples: protegen el globo ocular frente a agresiones externas mediante el parpadeo, secretan parte de la película precorneal, distribuyen la lágrima sobre la superficie del globo ocular e impulsan el exceso de lágrimas hacia el sistema de drenaje lagrimal.

    

     Los párpados mantienen contacto directo con la córnea, lo que implica que, frecuentemente, las enfermedades palpebrales afecten secundariamente a la córnea.

    

     En los párpados podemos distinguir una cara externa cutánea y una cara interna cubierta por la conjuntiva palpebral. Estas dos caras se unen formando los márgenes palpebrales. Dichos márgenes están separados de la piel por un área mucocutánea situada a 2 ó 3 milímetros del borde libre palpebral.

    

     Los bordes libres del párpado inferior y del párpado superior confluyen formando los cantos lateral y medial. En este último se puede distinguir una pequeña estructura triangular prominente denominada carúncula lagrimal, que contiene una glándula de carácter sebáceo de escaso volumen. La carúncula puede estar pigmentada o no, y está provista de pelos muy finos.

 

     En la unión mucocutánea se pueden distinguir los puntos lagrimales en forma de dos hendiduras, una superior y otra inferior, localizadas cerca del canto medial.

 

     La hendidura palpebral es el espacio comprendido entre los márgenes y los cantos palpebrales. Mantiene su forma gracias al ligamento palpebral nasal, que se inserta en el periostio del hueso nasal, y al músculo retractor lateral del ángulo del ojo.

      

     En un corte transversal, el párpado está formado por una capa externa cutánea (consta de glándulas sebáceas y tubulares), un plano muscular, el tarso, las glándulas tarsales y la conjuntiva palpebral. El plano muscular está formado por el músculo orbicular ocular que se encarga del cierre palpebral, el músculo elevador del párpado superior y músculo de Müller que mantienen abierta la hendidura palpebral, el músculo elevador del ángulo medial, el músculo retractor del ángulo lateral, el músculo frontal y el músculo malar.  El tarso es la capa fibrosa que sustenta los párpados y se continúa con el tabique orbitario. Las glándulas tarsales o glándulas de Meibomius son de naturaleza sebácea y están situadas en la porción distal del tarso. Existen de 20 a 40 por párpado y desembocan en el borde libre palpebral mediante conductos formados por un epitelio queratinizado. También existen glándulas sudoríparas modificadas y sebáceas que desembocan en la base de las pestañas llamadas glándulas de Moll y de Zeis respectivamente. La conjuntiva palpebral es un epitelio escamoso estratificado.

    

     La inervación motora de los párpados se realiza, fundamentalmente, a través del nervio palpebral (una rama del nervio facial), que inerva el músculo orbicular de los párpados, el músculo elevador del ángulo medial, el músculo retractor del ángulo lateral y el músculo frontal. El músculo elevador del párpado superior está inervado por el nervio oculomotor y el músculo malar recibe inervación por la rama bucal del nervio facial. Los nervios sensitivos surgen de la rama oftálmica del nervio trigémino.

      

     La irrigación de los párpados corre a cargo de las arterias palpebrales laterales superior e inferior, que se originan en la arteria superficial temporal, y de las arterias palpebrales mediales superior e inferior, procedentes de la arteria malar.  La sangre es recogida por la vena palpebral medial superior, que drena a la vena angular del ojo.

 

PATOLOGÍA DE LOS PÁRPADOS

 

Alteraciones congénitas

Anquiloblefaron

Microfisura palpebral

Macrofisura palpebral

Coloboma y agenesia palpebral

Dermoides palpebrales

Alteraciones pilosas

Distiquiasis

Cilios ectópicos

Alteraciones en la posición

Entropion

Ectropion

Inflamaciones e infecciones

Chalazion

Orzuelo

Blefaritis

Neoplasias

Traumatismos

 

 

     Existen determinadas alteraciones en la conformación de los párpados que pueden tener como consecuencia la aparición de queratitis. Dichas alteraciones incluyen: entropion, agenesia palpebral, dermoide, distiquiasis, cilios ectópicos y triquiasis. En estos casos, la queratitis suele deberse al roce crónico de pelos sobre la córnea. Todas estas patologías van a cursar, básicamente, con la misma sintomatología clínica en función del grado de irritación corneal: dolor (epífora y  blefaroespasmo),  hiperemia conjuntival, exudados conjuntivales y lesiones corneales, como edema corneal, vascularización superficial, infiltrados inflamatorios, pigmentación (en los casos más crónicos) y ulceración corneal. 

 

     El blefaroespasmo es una contracción espástica refleja del músculo orbicular ocular y es muestra de dolor ocular. Se produce como respuesta a la estimulación del nervio trigémino, responsable de la inervación sensitiva de la córnea, cuando existen procesos dolorosos como úlceras corneales, queratitis, cuerpos extraños, etc. El blefaroespasmo, a su vez, produce una ligera inversión del borde palpebral, que roza la córnea aumentando el dolor ocular debido a un nuevo estímulo del nervio trigémino. Se crea, así, un círculo vicioso que agrava la sintomatología. En ocasiones, el blefaroespasmo puede dificultar la exploración oftalmológica, por lo que previamente es conveniente instilar unas gotas de colirio anestésico. Lógicamente, es necesario corregir la causa primaria para evitar definitivamente el blefaroespasmo.

 

Anquiloblefaron

 

     Es la fusión de los márgenes palpebrales superior e inferior. En el perro y en el gato es fisiológico durante los primeros 15 días de vida. El retraso en la apertura de los párpados es relativamente frecuente y suele deberse, en la mayoría de los casos, a una infección subpalpebral por Staphylococcus, que se denomina oftalmia neonatal. Los párpados aparecen hinchados y eritematosos, pudiendo aparecer, por alguna pequeña apertura palpebral, un exudado purulento.  El tratamiento consiste en la apertura atraumática de la fisura palpebral y drenaje del pus, para evitar que se produzcan complicaciones conjuntivales y corneales, que podrían provocar queratitis, úlceras e, incluso, perforación ocular. Se trata, por tanto, de una urgencia oftalmológica. Normalmente, una suave tracción sobre los márgenes palpebrales es suficiente para deshacer el anquiloblefaron. En caso contrario, se debe utilizar unas tijeras, teniendo cuidado para no dañar los márgenes palpebrales. Posteriormente, hay que irrigar la superficie ocular con abundante suero fisiológico para eliminar todos los exudados acumulados e instilar un antibiótico tópico de amplio espectro (ej. cloramfenicol o la combinación de neomicina-polimixina B-bacitracina) 3 veces al día durante unos 10 días.

 

     En ocasiones, los párpados se abren antes de tiempo, antes de que se hayan desarrollado adecuadamente las glándulas lagrimales y los sistemas muscular y nervioso. En estos casos, puede producirse exposición y consecuente desecación de la conjuntiva y del globo ocular.  Se debe realizar una tarsorrafia temporal y administrar un gel de lágrimas artificiales para proteger y humedecer la superficie ocular.

 

Microfisura palpebral

 

     También se conoce con el nombre de microhendidura palpebral o blefarofimosis. Consiste en una menor apertura de la hendidura palpebral y puede acompañarse de un globo ocular de tamaño normal o menor (microftalmia), que es lo más frecuente. Esta alteración congénita puede ser hereditaria en razas como el Chow Chow, el Bull Terrier y el Collie.  En ocasiones, puede acompañarse de entropion, en cuyo caso sí es necesario realizar un tratamiento quirúrgico de cantoplastia lateral para aumentar la hendidura palpebral.

 

Macrofisura palpebral

 

     Consiste en una hendidura palpebral más amplia de lo normal debido a un párpado de mayor longitud y que deja expuesta gran porción de la esclera. También se denomina macrohendidura palpebral o macroblefaron.  Debido a la apertura excesivamente amplia de los párpados, éstos no pueden ejercer adecuadamente sus funciones de protección del globo ocular y distribución de la película lagrimal. En algunas razas es hereditario, como en los San Bernardos, Cocker, Bloodhound, Mastín Napolitano, etc. En las razas braquicéfalas, además, puede acompañarse de lagoftalmia, que es la incapacidad de los párpados para completar el cierre palpebral produciéndose una inestabilidad de la película precorneal (causa de queratitis ulcerativa y pigmentaria). Estas razas también suelen presentar prominentes pliegues nasales o pelos faciales que pueden rozar la córnea. Como consecuencia de todo este conjunto de circunstancias se produce una exposición excesiva de la córnea, desecación y rozamiento de los pelos; por lo que se origina una queratitis crónica que puede llegar a originar pérdida de visión debido a la opacidad corneal (neovascularización, infiltrados inflamatorios y pigmento). Además, se produce una predisposición a la proptosis. 

 

     El tratamiento definitivo consiste en disminuir el tamaño de la hendidura palpebral  mediante una tarsorrafia lateral o medial permanente.  La cantoplastia lateral es más sencilla de realizar. Sin embargo, en las razas braquicéfalas es recomendable realizar la cantoplastia medial, ya que así también se soluciona el entropion medial, se reduce las posibilidades de proptosis y  se evita la queratitis crónica debida a la lagoftalmia y al roce de los pelos.  Hasta el momento de realizar la cirugía es conveniente aplicar protectores de la superficie corneal, como un gel o pomada de lágrimas artificiales.

 

Coloboma y agenesia palpebral

 

     Es la ausencia, generalmente parcial, del borde palpebral; lo que implica la ausencia de un área focal de piel y de conjuntiva palpebral. Cuando sólo falta una porción del párpado se habla de coloboma, mientras que, cuando falta la totalidad del párpado se habla de agenesia.  Ambos procesos son poco frecuentes y suelen aparecer principalmente en los gatos. Puede ser unilateral o bilateral y, generalmente, está afectada la zona lateral del párpado superior. No se considera un proceso hereditario, sino asociado a factores que pueden influir en el desarrollo de los párpados.

 

     Puede existir una queratitis de exposición focal secundaria, ya que el párpado no protege adecuadamente la córnea. Además, el roce de los pelos del párpado sobre la córnea y conjuntiva (triquiasis) puede agravar la queratitis y producir irritación conjuntival.

 

     En los gatos, el coloboma y la agenesia palpebral, pueden acompañarse de otras anomalías oculares como microftalmia, dermoides, membrana pupilar persistente, etc.

 

     El tratamiento es quirúrgico, basado en la reconstrucción del borde palpebral. Hasta el momento que se realice la cirugía, se deben aplicar pomadas lubricantes para disminuir la irritación y la queratitis de exposición. Antes de la cirugía no suele ser recomendable la administración tópica de corticoesteroides, con el fin de evitar complicaciones ante la posible aparición de una úlcera corneal. Sin embargo, sí deben aplicarse tras la cirugía (en ausencia de ulceración corneal) para aclarar la córnea lo máximo posible.

 

Dermoides palpebrales

 

     Es un islote ectópico de piel que puede aparecer en los párpados. Normalmente, también afecta a parte de la conjuntiva e, incluso, puede extenderse hasta la córnea. Los dermoides pueden presentar un mechón de pelos que, en función de su localización y extensión, actúa como factor irritante sobre la conjuntiva y la córnea pudiendo originar una queratitis focal. En los casos más graves, el dermoide puede incluso impedir que el parpadeo se realice normalmente. Las razas predispuestas a presentar esta lesión congénita son: Teckel, San Bernardo, Golden Retriever, Bull Mastiff y Pastor Alemán. Los dermoides localizados en los párpados no requieren tratamiento a no ser que exista irritación corneal, en cuyo caso se procede a su excisión quirúrgica. En función de la extensión del dermoide puede ser necesario realizar una reconstrucción plástica de la zona y, si afecta a la córnea, una queractectomía superficial. Hasta el momento de la cirugía es conveniente aplicar una pomada o gel de lágrimas artificiales para proteger la córnea.

 

Distiquiasis

     Es la existencia de cilios que, originándose en las glándulas tarsales o de Meibomius, emergen al exterior por el orificio glandular.

 

     La distiquiasis suele presentarse poco después de producirse la apertura de los párpados, por lo que el problema se manifiesta en animales muy jóvenes; si bien, también se han descrito apariciones tardías de distiquiasis. Se diagnostican en todas las razas, aunque se considera que tiene carácter hereditario en el Cocker Spaniel Americano e Inglés, Bulldog Inglés, Golden Retriever, Pequinés, Collie, Caniche, Yorkshire Terrier, etc.

     Esta patología puede afectar indistintamente al párpado superior, inferior o a ambos. Igualmente, puede ser unilateral o bilateral. Además, el número de cilios varía en cada párpado y paciente. Normalmente, son pelos cortos, finos y flexibles que suelen producir distintos grados de epífora, pero que rara vez originan grandes problemas ya que no llegan a traspasar la película precorneal. Sin embargo, cuando son cilios más rígidos pueden rozar la córnea provocando distintos grados de irritación: epífora, blefaroespasmo, queratitis crónica e, incluso, queratitis ulcerativas graves. 

 

     El diagnóstico de distiquiasis es relativamente sencillo, sin embargo, en ocasiones, la presencia de exudados puede dificultar su visualización. Es recomendable ejercer una ligera presión digital sobre el borde palpebral con el fin de evertirlo; de esta forma, se pueden visualizar mejor los cilios al resaltar los pelos sobre el color rosáceo de la conjuntiva palpebral. Igualmente se debe emplear una buena fuente de luz e, incluso, un medio de aumentos.

 

     La distiquiasis debe tratarse exclusivamente cuando provoca irritación ya que algunos de los tratamientos existentes originan cicatrices palpebrales que, en los casos más graves, pueden  producir entropion cicatricial, alterar la forma del párpado y/o dañar las glándulas de Meibomius. Por ello, resulta fundamental elegir la técnica más adecuada en cada caso.

 

-          La depilación manual constituye una solución inmediata e inocua pero temporal, ya que los cilios vuelven a crecer y debe repetirse cada 4 semanas aproximadamente.  Sin embargo, puede ser la técnica de elección en animales viejos, en animales en los que la anestesia general suponga un riesgo vital o en animales que tengan poca distiquiasis. Se realiza empleando unas pinzas de distiquiasis, aunque también son adecuadas las pinzas de depilación que se emplean en cosmética. Antes de la depilación es conveniente instilar unas gotas de anestésico tópico sobre el borde palpebral.

 

-          Técnicas de resección tarsomeibomiana:

 

·         resección completa de las glándulas tarsales afectadas: resección en bloque de la glándula afectada por la cara conjuntival del párpado;

·         resección en cuña de los cilios y folículos realizando una incisión en el borde palpebral a cada lado del orificio glandular afectado;

·         resección de la base de todas las glándulas de Meibomius por la cara conjuntival de los párpados (se extirpa una "tira" de conjuntiva paralela al borde palpebral) cuando existen múltiples distiquias.

 

Estas técnicas pueden crear serios problemas de cicatrización, sobre todo en razas pequeñas que tienen un párpado delgado, ya que es muy difícil eliminar parte del borde palpebral, cogiendo el espesor suficiente para eliminar el folículo piloso, pero dejando el máximo espesor posible para no producir deformidades del borde palpebral o entropion cicatricial. Además, el empleo de un microscopio quirúrgico es imprescindible. Por otro lado, las glándulas tarsales son responsables de secretar la porción lipídica de la película lagrimal, por lo que si se realiza la extirpación masiva de dichas glándulas se origina una queratoconjuntivitis seca cualitativa, con el consiguiente daño corneal.

 

-          La electrodepilación pretende destruir definitivamente el folículo piloso mediante electrolisis. Se introduce la aguja del electrodepilador varios milímetros por el orificio de las glándulas que contengan pestañas y se aplica una corriente de unos 2-5 mA durante 20 sg aproximadamente. El pelo debe salir sin ningún esfuerzo; si se nota la más mínima resistencia al tirar con las pinzas hay que aplicar más corriente. Cuando la técnica se realiza adecuadamente no se provoca distorsión palpebral. Para realizar la electrodepilación es necesario utilizar medios de magnificación (microscopio) y anestesia general. En muchos casos hay que repetir la técnica 2 ó 3 veces hasta erradicar definitivamente la pestaña ectópica.

 

-          La criodepilación es la técnica de elección cuando existen muchos cilios. Se congela la conjuntiva de la cara interna del párpado a la altura de la base de las glándulas tarsales donde se localizan los folículos pilosos.  Se emplea una unidad de óxido de nitroso con un catéter de 2 mm de diámetro y se realizan dos ciclos de congelación a –20ºC (el primero de unos 45 segundos de duración y el segundo de unos 25 segundos, tras la descongelación). Como consecuencia de la congelación se produce una inflamación palpebral y conjuntival importantes que requieren la aplicación tópica de antibióticos (ej. combinación de neomicina-polimixina B-bacitracina) y corticoesteroides (ej. dexametasona) durante una semana aproximadamente. También se produce la despigmentación del borde palpebral que, si bien se repigmenta posteriormente, puede tardar hasta 6 meses. Si el tiempo de congelación es prolongado puede producirse necrosis y despigmentación permanente del tejido palpebral.

 

-          Cuando existen numerosas cilios, sobre todo en el párpado superior, se puede ectropinizar ligeramente el párpado, empleando la misma técnica que en el entropion, con el fin de que la distiquiasis no roce la córnea.

 

Cilios ectópicos

 

     Son cilios que, teniendo su origen generalmente en las glándulas tarsales, emergen al exterior a través de la conjuntiva palpebral hacia la superficie corneal. Normalmente  aparecen en la zona media del párpado superior (a las 12h) a unos 2-6 mm del borde palpebral. Se visualizan evertiendo el párpado superior, donde se observa una zona abultada en la conjuntiva palpebral en la que emerge el cilio. En ocasiones puede ser necesario utilizar un medio de aumento.

 

     Los cilios ectópicos producen gran irritación corneal, que cursa con epífora, blefaroespasmo, zona focal de queratitis (ligero edema focal, vascularización, pigmentación) y ulceración corneal. Las úlceras suelen localizarse en la mitad superior de la córnea, suelen tener los bordes levantados y no cicatrizan con tratamiento médico hasta que no se elimine el cilio ectópico.

 

     La extirpación quirúrgica del cilio ectópico debe realizarse cuanto antes, sobretodo ante la existencia de una úlcera corneal. Se puede emplear el electrocauterio o la crioterapia para destruir el folículo piloso, pero nosotros recomendamos la excisión en bloque del folículo por la cara conjuntival del párpado. En muchos casos, aunque parece que existe un único cilio, al extirpar el folículo piloso afectado se descubren múltiples cilios en el mismo folículo. Posteriormente se tratan las lesiones corneales con atropina al 1% y un antibiótico de amplio espectro si existe una úlcera, o con corticoesteroides y antibióticos tópicos si existe queratitis.

 

Triquiasis

 

     Se define como triquiasis la existencia de pelos que, naciendo en regiones anatómicas fisiológicas y con una dirección normal o anormal, contactan con la conjuntiva y/o córnea provocando una irritación crónica. Dentro de este grupo podemos distinguir:

-          agenesia palpebral

-          pelos del “flequillo”: se meten en los ojos provocando gran irritación, por lo que es necesario mantenerlos alejados del globo ocular mediante gomas para tal fin o manteniendo el flequillo corto (siempre asegurándose de que no contacta con el ojo);

-          pliegues nasales prominentes: son característicos de las razas braquicéfalas como el Pequinés, Pug o Carlino y Bulldog Inglés. Provocan una queratitis pigmentaria localizada en la córnea medial. En estos casos es necesario realizar una cantoplastia medial permanente que proteja la córnea en esa zona en razas braquicéfalas con exoftalmia (Pequinés, Shih-Tzu y Lhasa Apso). En los casos más graves puede ser necesaria la resección parcial o total de los pliegues nasales;

-          triquiasis caruncular: son pelos localizados en la carúncula. Normalmente sólo actúan como mecha y provocan una epífora, pero en ocasiones pueden contactar con la córnea y provocar una queratitis medial. Si la epífora resulta molesta o si existe queratitis hay que extirpar quirúrgicamente la carúncula;

-          pelos perioculares: generalmente ocurre en el Cocker Spaniel que tiene unas pestañas muy largas que pueden rozar la córnea. En estos casos, suele ser suficiente con mantener las pestañas cortas.

 

Entropion

 

     El entropion es la rotación interna de parte o de todo el borde palpebral, de forma que los pelos de la cara externa del párpado contactan con la conjuntiva y/o córnea.

 

     La sintomatología es variada y depende de la severidad del entropion. En general, el entropion origina un problema irritativo que provoca epífora, hiperemia conjuntival, quemosis, presencia de exudado conjuntival, queratitis e, incluso, ulceración corneal. El dolor ocular origina, en muchos casos, blefaroespasmo y, por contracción de las fibras musculares orbiculares, se produce un proceso espástico que acentúa más el entropion, creándose un círculo vicioso que agrava la sintomatología clínica.

 

     El entropion puede ser de 3 tipos:

 

-          anatómico o por alteración del desarrollo: tiene base genética

-          adquirido: espástico o no espástico (cicatricial)

-          entropion-triquiasis superior (“entropion senil”)

 

     En el desarrollo del entropion anatómico intervienen distintos factores como es la relación existente entre el tarso palpebral, el apoyo sobre el globo ocular y la tensión del músculo orbicular. Igualmente influye la relación entre el tamaño de la órbita y el tamaño del globo ocular, así como la longitud del párpado. El entropion puede ser inferior, superior o afectar sólo a parte del párpado. En las razas predispuestas, el entropion tiende a presentar determinadas características anatómicas en función de cada raza:

 

-          entropion  medial del párpado inferior:           razas braquicéfalas (Pugs o Carlinos, Pequinés, Lhasa Apso, Shih-Tzu) y razas mesocéfalas: Caniche, Bichón Frisé, Cocker Americano. En estas razas, el entropion, además de irritación ocular, puede provocar oclusión del punto lagrimal inferior originando epífora;

-          entropion de los dos tercios laterales del párpado inferior: Bulldog, Bull Mastiff, Cocker;

-          entropion del párpado inferior: Labrador, Golden Retriever, gatos (Persas);

-          entropion del párpado inferior y del canto lateral: Bulldog, Rottweiler, Cocker, Bull Mastiff, Gran Danés, Doberman y Shar Pei. En algunas de estas razas, que tienen cabezas de gran tamaño, puede ir asociada una ligera enoftalmia (la órbita es demasiado grande para el globo ocular y los párpados carecen de un apoyo adecuado), lo que puede dificultar la solución definitiva del entropion;

-          entropion asociado a microfisura palpebral: Chow Chow, Collie, Shetland, Bull Terrier y Terrier Azul;

-          entropion asociado a macrofisura palpebral: San Bernardo, Bloodhound, Shar Pei y Cocker Spaniel. A veces, hay asociado un ectropion central del párpado inferior;

-          entropion-ectropion combinados: San Bernardo, Boxer, Terranova, Montaña de los Pirineos, Mastín Napolitano, Cocker Spaniel, Bulldog;

 

     El entropion anatómico comienza a manifestarse a edades tempranas pero, en general, no deben intervenirse quirúrgicamente hasta los 5-7 meses de edad, ya que hasta estas edades no se alcanza una relación párpado-órbita estable. No obstante, en algunas ocasiones el daño corneal existente motiva acciones terapéuticas urgentes para evitar el agravamiento de las lesiones.

    

     El entropion adquirido espástico suele ser secundario a procesos dolorosos del ojo (e.j. úlceras corneales, triquiasis, queratitis, uveítis) por un incremento del tono del músculo orbicular que origina blefaroespasmo e inversión del párpado. Este tipo de entropion también existe cuando hay un entropion anatómico, lo que acentúa aun más el entropion existente. Es importante diferenciar el entropion anatómico del espástico, para lo cual se instilan unas gotas de anestésico tópico con el fin de resolver momentáneamente el entropion espástico. Esto es fundamental a la hora de calcular la cantidad de piel que se debe reseccionar para solucionar un entropion anatómico, ya que sino se puede sobre corregir el entropion e, incluso, provocar un ectropion. Por supuesto, una buena exploración oftalmológica determinará la existencia de enfermedades oculares primarias capaces de inducir entropion espástico. Ante la presencia de un entropion espástico sin que exista entropion anatómico, se debe tratar la causa que origine el dolor (e.j. úlceras, cuerpos extraños). Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, los entropion espásticos crónicos pueden llegar a convertirse en anatómicos (es decir, hacerse permanentes) aun cuando se haya solucionado el proceso ocular doloroso; en cuyo caso, el tratamiento deberá ser quirúrgico.

 

     El entropion adquirido no espástico o cicatricial puede ser consecuencia de traumatismos, de procesos inflamatorios crónicos de los párpados o de cirugías palpebrales. El tratamiento es igualmente quirúrgico y empleando las mismas técnicas que en el entropion anatómico.

 

     Otro tipo de entropion es el entropion-triquiasis superior que se produce en animales viejos que tienen gran cantidad de piel sobre la cabeza, como el Cocker Spaniel. Con la edad la piel pierde elasticidad, lo que unido a la pérdida de grasa subcutánea, provoca un deslizamiento de la piel y del párpado superior hacia abajo. Si además existe enoftalmia, debido a la pérdida de grasa retrobulbar, se produce finalmente ptosis, entropion y triquiasis que, dependiendo de la gravedad, puede originar queratitis, ulceración y, en muchos casos, pigmentación corneal. El tratamiento es quirúrgico.

 

Puntos temporales de eversión

 

     Normalmente se recomienda realizar la corrección quirúrgica del entropion anatómico cuando el desarrollo de la cabeza se ha completado, es decir, a partir de los 6 meses de edad aproximadamente. Sin embargo, si el animal está muy molesto o si existen lesiones corneales importantes hay que realizar la  cirugía cuanto antes. En algunos casos, es una buena opción colocar puntos temporales para evitar que el párpado roce la córnea hasta el momento de la cirugía. Se colocan 2 ó 3 puntos colchoneros en el párpado afectado con una sutura no absorbible de 4/0 (preferiblemente nylon). Es importante no colocarlos muy lejos del borde palpebral, ya que sino no evertirán el párpado: el primer pellizco se empieza a 3-4 mm del borde palpebral  (sin atravesar todo el grosor del párpado) y el segundo pellizco se empieza a 1-1,5 cm del borde palpebral, en línea con el primero. Es importante no apretar excesivamente el nudo para evitar que la sutura pueda rasgar la piel. En algunos Shar Pei puede ser necesario recoger también algún pliegue de piel de la frente. Los puntos deben cambiarse cada 10 días aproximadamente, pudiéndose repetir la técnica cuantas veces sea necesaria hasta que se pueda operar al animal.

 

Tratamiento quirúrgico del entropion

 

     La técnica quirúrgica que se emplea varía en función de la raza y del tipo y gravedad del entropion. Si bien, la mayoría son variaciones de la técnica de Hotz-Celsus (resección en media luna), que es una técnica relativamente sencilla de realizar. Las complicaciones de la cirugía de entropion suelen deberse a un mal cálculo del grado de corrección y a una elección errónea de la técnica más adecuada para cada caso. Los entropion asociados a alteraciones en el tamaño del globo ocular son más difíciles de solucionar y requieren técnicas quirúrgicas específicas.

 

     Para apreciar el grado de inversión y, por tanto, la cantidad de piel que hay que reseccionar para corregir el entropion, se debe eliminar el componente espástico (con anestésico tópico) y evertir el párpado digitalmente, a poder ser con el animal despierto. En este cálculo, hay que tener en cuenta la eversión adicional de 0,5-1 mm que se produce durante la cicatrización. También se puede pintar la zona del párpado que está invertida. Una vez que el animal está sedado conviene repetir la maniobra para confirmar la cantidad de piel que hay que extirpar.

 

     Para que la corrección quirúrgica sea eficaz, se deben tener en cuenta las siguientes  consideraciones:

 

-          emplear una “placa palpebral” para obtener un buen apoyo a la hora de realizar las incisiones en piel;

-          la incisión que se realiza cerca del borde palpebral no debe distar más de 1-2 mm del mismo, ya que sino no habrá una tracción adecuada del párpado;

-          aunque la anchura del colgajo de piel que hay que reseccionar depende del grado de inversión, en general, cuanto más cerca se realice la cirugía del borde palpebral menos cantidad de piel hay que reseccionar para obtener el mismo resultado;

-          normalmente sólo hay que eliminar la capa cutánea del párpado; sólo en determinadas ocasiones, como en algunos Shar Pei y gatos es necesario reseccionar parte de las fibras musculares del músculo orbicular para crear una tracción adecuada del párpado;

-          los puntos sueltos para cerrar la piel deben estar, aproximadamente, a una distancia de 1-2 mm entre sí, con el fin de que la cicatriz sea lo más pequeña posible. Se deben dar los dos primeros puntos en los extremos distales de la incisión y el siguiente en la mitad. Posteriormente se va cerrando la herida quirúrgica por mitades. Hay que emplear un material no absorbible (nylon monofilamento o seda) de 4/0 y 6/0, según el tamaño del animal.

 

     Tras la cirugía se aplica una pomada antibiótica oftálmica hasta que se retiren los puntos, a los 10 días de la intervención.

 


Ectropion

 

     Es la eversión o enrollamiento del margen palpebral inferior hacia fuera. Puede ser congénito o adquirido. El ectropion congénito afecta principalmente al párpado inferior y aparece con mayor frecuencia en razas como el San Bernardo, Cocker Spaniel y Americano, Mastín, etc. El problema es que, en muchos casos, el ectropion está incluido como estándar racial en algunas de estas razas y los propietarios no son conscientes del problema que puede originar. Los animales afectados presentan mayor superficie conjuntival y corneal expuesta al medio externo (aire, arena, polvo, etc), por lo que pueden sufrir conjuntivitis con mayor frecuencia que otros animales. Además, como el párpado no realiza adecuadamente su función, se produce una inestabilidad de la película precorneal que puede desencadenar alteraciones corneales. 

 

     El ectropion adquirido puede ser consecuencia de retracciones cicatriciales tras traumatismos, procesos inflamatorios crónicos, pérdida de tonicidad muscular en animales viejos o excesiva corrección quirúrgica de un entropion.

 

     El tratamiento quirúrgico del ectropion sólo se realiza cuando existen alteraciones conjuntivales y/o corneales importantes que no se pueden controlar con un tratamiento médico, en parte debido a la reticencia de los propietarios a que se altere la “expresión” de sus mascotas.

 

Orzuelo

 

     El orzuelo es una inflamación focal del párpado que afecta a las glándulas palpebrales y que suele deberse a una infección por Staphylococcus. Se denomina orzuelo externo a la inflamación de las glándulas de Zeis y Moll, y orzuelo interno o meibomitis cuando están afectadas las glándulas de Meibomius o glándulas tarsales.

 

     El orzuelo externo se caracteriza clínicamente por la presencia de un pequeño absceso en el margen palpebral que suele provocar dolor. Normalmente aparece en animales jóvenes. El tratamiento se basa en la aplicación de compresas calientes dos o tres veces al día con el fin de facilitar el drenaje de este pequeño absceso y en la administración de antibióticos tópicos (preferiblemente en forma de colirio para evitar que la pomada dificulte el drenaje del absceso).

 

     En las meibomitis, al evertir el párpado se observa, a lo largo de la o las glándulas afectadas, una zona linear rojiza y algo abultada. El tratamiento es igual al del orzuelo externo, si bien, en ocasiones se continúa con la administración de corticoesteroides tópicos asociados al antibiótico. Además, puede ser necesario añadir un antibiótico sistémico de amplio espectro (ej. amoxicilina-clavulánico a 20-22 mg/kg cada 12 u 8 horas).

 

Chalazion

 

     Es el acumulo de la secreción de las glándulas de Meibomius debido a la obstrucción de los conductos de las glándulas tarsales. El material lipídico acumulado suele actuar como cuerpo extraño provocando la formación de un granuloma. Clínicamente se aprecia una “masa” de color amarillento, elevada y firme en la superficie de la conjuntiva palpebral. No debe confundirse con una neoplasia palpebral. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del granuloma, mediante un legrado con una “cucharilla” oftalmológica, a través de una incisión en la conjuntiva perpendicular al borde palpebral. La herida quirúrgica cierra por segunda intención y se administra por vía tópica un antibiótico de amplio espectro y un antiinflamatorio durante una semana aproximadamente.  

Blefaritis

 

     La blefaritis es la inflamación difusa de los párpados.  Puede ser de origen primario, afectando exclusivamente a los párpados, o bien formar parte de un problema dermatológico generalizado, ya que cualquier alteración dermatológica puede continuarse por la superficie cutánea de los párpados. Por ello, es importante seguir un protocolo metódico que permita establecer un diagnóstico definitivo.

 

     La sintomatología clínica de las blefaritis es muy variada e incluye blefaroespasmo, hiperemia, edema, prurito, exudado seroso o purulento, lesiones dermatológicas primarias (alopecia, eritema, pápulas, nódulos, pústulas y despigmentación) y secundarias (escamas, erosiones, úlceras y costras). En casos crónicos es frecuente la hiperpigmentación y lignificación. Además, debido a la fragilidad de la  piel de los párpados, las lesiones dermatológicas puede ser bastante severas y, como originan molestia y dolor, son muy frecuentes las autolesiones o autotraumatismos, que agravan el cuadro clínico ya existente.

 

     La anamnesis es importante para definir el inicio del problema, el entorno, el tipo de alimentación, si existen o han existido otras lesiones dermatológicas, la respuesta a tratamientos previos, etc. La exploración clínica debe incluir un examen minucioso de la piel del animal que permita determinar si existe una alteración dermatológica sistémica o no.

 

     El origen de las blefaritis puede ser muy diverso, pudiéndose clasificar en:

 

-          Blefaritis bacteriana: son bastante frecuentes y suelen estar producidas por Staphylococcus sp y Streptococcus sp.  También pueden formar parte del cuadro de pioderma juvenil propia de animales jóvenes. En casos leves puede ser suficiente con administrar una pomada antibiótica de amplio espectro varias veces al día. Sin embargo, en muchos casos es necesario administrar un antibiótico sistémico, siendo recomendable el empleo de penicilinas, cefalosporinas o macrólidos. En ocasiones es beneficiosa la administración de corticoesteroides tópicos y/o sistémicos (dosis antiinflamatorias) para combatir la reacción inflamatoria existente.

-          Blefaritis parasitarias: normalmente forman parte de procesos generalizados de sarna sarcóptica o demodécica en perros jóvenes y de sarna notoédrica en gatos. En ocasiones, pueden aparecer de forma aislada únicamente en los párpados. Dentro de las blefaritis parasitarias hay que incluir las producidas por la leishmaniosis, que pueden acompañarse de otras lesiones oculares características (ej. uveítis, escleritis).

-          Blefaritis alérgicas: pueden deberse a procesos de hipersensibilidad alimentaria, atopias e hipersensibilidad medicamentosa. Suelen formar parte de una respuesta generalizada y se caracterizan por la presencia de edema e hiperemia. Aunque, en estos casos, es necesario eliminar el alérgeno causante, el tratamiento sintomático con corticoesteroides y antibiótico tópicos mejora el cuadro clínico.

-          Blefaritis micóticas: son poco frecuentes y suelen estar unidas a cuadros generales de dermatomicosis producidas por Microsporum canis, Microsporum gypseum o Trichophyton mentagrophytes.

-          Blefaritis inmunomediadas: suelen formar parte de patologías sistémicas como el lupus eritematoso, síndrome uveodermatológico, pénfigo y dermatomiositis. En determinadas razas es característica la blefaritis inmunomediada del canto medial: esta blefaritis ulcerativa crónica, generalmente bilateral, afecta principalmente al Pastor Alemán, Caniche y Teckel. Normalmente, también existe una infección bacteriana secundaria. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con dacriocistitis y neoplasias cutáneas. El tratamiento se basa en la administración tópica de corticoesteroides y antibióticos de amplio espectro. En ocasiones, es beneficiosa la combinación con ciclosporina A tópica. Es necesario avisar a los propietarios que el tratamiento debe ser prolongado e incluso, a veces, de por vida.

-          Blefaritis nutricionales: dermatosis con respuesta al Zinc

-          Blefaritis endocrinas: hipotiroidismo, síndrome de Cushing

-          Blefaritis de origen neoplásico: linfoma cutáneo, micosis fungoide

-          Blefaritis idiopáticas: blefaritis eosinofílica del gato, seborrea idiopática.

 

     En la mayoría de los casos, las lesiones palpebrales no permiten establecer un diagnóstico definitivo sobre el origen de la blefaritis. Por ello, es necesario recurrir a métodos de exploración complementarios que permiten corroborar nuestras hipótesis diagnósticas:

 

-          Improntas cutáneas: permiten la visualización rápida de microorganismos. Pueden realizarse distintas tinciones, como MayGrumwald-Giemsa y Gram, para la identificación de gérmenes como bacterias y esporas. Además, permite valorar las células inflamatorias existentes.

-          Raspados cutáneos: son útiles para la identificación de parásitos.

-          Cultivos microbiológicos y antibiogramas: se realizan a partir de los exudados existentes y permiten elegir el antibiótico más adecuado en cada caso.

-          Lámpara de Wood: permite observar, en algunas ocasiones, la fluorescencia producida por algunas lesiones fúngicas.

-          Biopsias: están indicadas cuando se sospecha de enfermedad inmunomediada. Las biopsias se deben realizar, siempre que sea posible, evitando la zona palpebral, ya que se pueden producir retracciones cicatriciales que induzcan una alteración en la posición fisiológica del margen palpebral. Normalmente, existen lesiones dermatológicas en otras localizaciones en las que la toma de una biopsia no induce ningún problema.

-          Pruebas hematológicas, bioquímicas y serológicas: se realizan ante la sospecha de enfermedades sistémicas infecciosas, como leishmaniosis, enfermedades inmunomediadas (en busca de anticuerpos) o enfermedades alérgicas.

-          Citologías por punción con aguja fina: generalmente, permiten  si una masa cutánea es de origen tumoral o no.

-          Pruebas de intradermoreacción: son recomendables ante la sospecha de atopia.

 

     El tratamiento de las blefaritis debe estar orientado a tratar la causa etiológica. Sin embargo, un tratamiento sintomático hasta tener el diagnóstico definitivo reduce la sintomatología clínica y hace que el animal esté menos molesto. Es aconsejable administrar antibióticos locales y/o sistémicos para combatir las infecciones bacterianas secundarias que suelen existir. En la mayoría de los casos, un tratamiento antiinflamatorio local con corticoesteroides tópicos alivia la sintomatología y previene las automutilaciones.  Además, hay que prestar especial atención a la limpieza de los párpados, eliminando todos los exudados y lavando los párpados con un jabón diluido al 10%.

 

Neoplasias palpebrales

 

     Los tumores palpebrales son las neoplasias oculares más frecuentes en la especie canina; en gatos, sin embargo, su incidencia no es muy elevada. En la mayoría de los casos, el motivo de consulta es la presencia de una masa en el párpado. Estas neoplasias suelen afectar al borde palpebral, pero pueden provocar, además, otras alteraciones oculares como epífora, exudado ocular, irritación conjuntival y, con menos frecuencia, irritación corneal (queratitis). En algunos casos, los tumores pueden ulcerarse y provocar hemorragias.

 

     La mayoría de las neoplasias palpebrales de los perros presentan un carácter benigno, si bien son invasivos localmente. El tumor que se diagnostica con mayor frecuencia es el adenoma de las glándulas de Meibomius o glándulas tarsales. Esta neoplasia, que suele estar pigmentada, tiene su origen en la base de dichas glándulas y emerge a través del conducto glandular del margen palpebral. Le siguen en frecuencia los melanomas benignos y los papilomas. Entre los tumores malignos destacan los melanomas malignos y los adenocarcinomas. Mucho menos frecuentes son los carcinomas de células escamosas, hemangiosarcomas y mioblastomas. A pesar de su carácter maligno, estos tumores sólo son invasivos localmente y no suelen metastatizar.

 

     En los perros jóvenes los papilomas son relativamente frecuentes y pueden aparecer asociados a papilomatosis oral; se les atribuye un origen vírico. Estos tumores suelen desaparecer en un periodo de tiempo relativamente corto y sólo es necesario recurrir a la excisión quirúrgica cuando producen lesión corneal. Los histiocitomas también son característicos de los perros jóvenes y, aunque también tienden a desaparecer espontáneamente, en algunos casos es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico.

 

     A pesar del carácter benigno de casi todos las neoplasias palpebrales en los perros, debe realizarse, como norma general, la extirpación del tumor y su posterior estudio histopatológico. Cuanto más pequeña sea la masa, más sencilla será la reconstrucción palpebral. En la mayoría de los casos, la excisión quirúrgica en bloque es lo recomendable; aunque, los tumores de pequeño tamaño se pueden tratar mediante criocirugía. Hasta que se realice la extirpación tumoral debe administrarse una pomada antibiótica tópica de amplio espectro, con el fin de disminuir la irritación corneal y controlar posibles infecciones secundarias.

 

     Los tumores de tamaño inferior a un tercio de la longitud del párpado afectado se extirpan fácilmente mediante una excisión “en V” (Fig. 3, 4 y 5) o en forma de casa (incisión de cuatro lados) de todo el grosor palpebral. Hay que examinar la cara interna del párpado para comprobar la extensión del tumor a lo largo de la glándula de Meibomius. Debe dejarse un margen de tejido libre de tumor de, al menos, 1 mm para asegurarse de que se ha extirpado la totalidad de la masa tumoral. El empleo de unas pinzas de chalazion durante la excisión tumoral puede resultar de gran ayuda para disminuir la hemorragia. Se recomienda realizar el cierre de la incisión en dos capas, suturando primero la conjuntiva con puntos sueltos y material absorbible de 4-0 a 6-0 y, segundo, la piel y la capa muscular con una sutura interrumpida y material no absorbible de 4-0 a 6-0. Sin embargo, nuestra experiencia nos indica que, en la mayoría de los casos, se puede realizar la sutura de la incisión en una sola capa. En cualquier caso, para asegurar una buena aposición de ambos bordes de la herida, es recomendable dar un punto en “8” en el borde palpebral (Fig. 1 y 2), y puntos simples en el resto de la incisión.

 

 

 


 

      Fig. 1                                                                               Fig. 2

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

 

      Fig. 3                                                    Fig. 4                                              Fig. 5

 

 

 

     Cuando la masa palpebral ocupa más de un tercio de la longitud del párpado afectado es necesario recurrir a técnicas de blefaroplastia reconstructiva, para evitar que la hendidura palpebral quede notablemente menor que la del ojo contralateral.  En la mayoría de los casos se utiliza la plastia en “Z” para las masas localizadas en el canto lateral de los párpados y la plastia en  “H” (Fig. 6,7 y 8) para las masas situadas en el centro. Cuando el tumor se localiza en el canto medial, hay que intentar conservar, siempre que sea posible, la integridad de los puntos y canalículos lagrimales, para lo cual es recomendable sondarlos antes de iniciar la cirugía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


      Fig. 6                                                        Fig. 7                                          Fig. 8

 

     En los gatos, los tumores palpebrales suelen ser de carácter maligno y muy invasivos localmente. El más frecuente es el carcinoma de células escamosas, que afecta, principalmente, al párpado inferior de gatos de capa blanca de mediana o avanzada edad. Otros tumores que pueden afectar a los párpados en los gatos son el basalioma, mastocitoma, adenocarcinoma, adenoma y fibrosarcoma. Los carcinomas de células escamosas aparecen como una lesión ulcerativa, ligeramente deprimida o prominente, localizada cerca o en el borde palpebral. Este tumor puede asemejarse a una herida palpebral que no cicatriza y va invadiendo progresivamente el tejido circundante, habiéndose descrito incluso metástasis en casos avanzados . El tratamiento de elección del carcinoma de células escamosas es su excisión quirúrgica amplia. En la mayoría de los casos, debido al gran defecto palpebral, es necesario recurrir a las técnicas de blefaroplastia reconstructiva. Otros tratamientos eficaces son la radioterapia, hipertermia y criocrirugía (para lesiones superficiales).         

 


Traumatismos palpebrales

 

     Los traumatismos palpebrales son bastante frecuentes como consecuencia de peleas o cortes con distintos objetos y se deben tratar como una urgencia oftalmológica.

 

     Aunque una laceración palpebral puede ser muy llamativa, no se puede pasar por alto que el globo ocular puede estar afectado, por lo que debe realizare un cuidadoso examen oftalmológico para poner de manifiesto otras lesiones.

 

     Las lesiones palpebrales pueden llevar asociadas un fuerte edema debido a la gran riqueza vascular y características propias de los tejidos que conforman los párpados. Por otra parte, los párpados poseen gran capacidad de cicatrización y de presentan problemas.

 

     Las laceraciones palpebrales deben ser reparadas quirúrgicamente, para lo cual hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

 

-          Debe darse prioridad a la reparación del borde palpebral y de la hendidura palpebral,

-          el desbridamiento tisular debe ser mínimo con el fin de conservar la mayor parte del tejido palpebral posible,

-          se debe realizar el cierre de la herida en dos capas (tarsoconjuntival y piel) empleando una sutura de 5/0 ó de 6/0 y realizando una sutura continua simple en la capa tarsoconjuntival (con material absorbible) y puntos sueltos en la piel (con material no absorbible),

-          cuando el defecto palpebral y la pérdida de tejido es inferior a un tercio de la longitud del párpado, la herida puede cerrarse directamente. Sin embargo, cuando la pérdida tisular es superior al tercio de la longitud palpebral es necesario realizar una blefaroplastia reconstructiva para mantener la función palpebral y la apariencia cosmética,

-          si la laceración palpebral afecta al canto medial hay que localizar y conservar los conductos lagrimales para evitar una epífora  postquirúrgica.

 


Bibliografía recomendada

 

-          Bedford, PG. Diseases and Surgery of the Canine Eyelids. En: Gelatt, KN. Veterinary Ophthalmology. Third edition. Lippincot William& Wilkins. 1999, pp.535-568.

-          Gelatt, KN y Gelatt, JP. “Surgery of the Eyelids”. En: Gelatt, K.N.; Gelatt, J.P. (Ed): Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery. Volume 1: Extraocular Procedures. Pergamon Veterinary Handbook Series. Pp. 69-124. 1994.

-          Johnson, BW y Campbell, KL. Dermatoses of the Canine Eyelid. Continuing Education. 1989. 11;4, 385-396.

-          Johnson, BW; Gerding, PA; McLaughlin, SA; Helper, LC; Szajerski, ME y Cormany, KA. Nonsurgical correction of entropion in Shar Pei puppies. Vet Med. 1988;482-483.

-          Peña, MT. Patología de los párpados en los carnívoros domésticos. Consulta de difusión Veterinaria. 1999. 7;62, 31-44.

-          Stades, FC; Boevé MH; Neumann W y Giman, M. Párpados. En: Oftalmología para el veterinario práctico. Inter-Médica Editorial. 1999, pp.64-88.





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